【謝罪】福岡でワクチン1044回分を廃棄、冷凍庫に戻し忘れるhttps://t.co/hsSGSBAgMg
福岡県大牟田市の病院で医療従事者用の新型コロナワクチン1044回分が長時間放置されて使用できなくなり、廃棄されたことが分かった。 pic.twitter.com/S7URTS1733
— ライブドアニュース (@livedoornews) May 29, 2021
ネットの反応
誰にでもミスはある と言って決まったルールを守らずにミスをするのはいけないね
ミスを少なくするために決められたルールなのだから
ミスは起こるものだけど、あまりにも単純ミスで、大切な物を扱っている緊張感が足りなかったように思える。
医療従事者が足りてないからミスしたとか言ってる人がいるが、それ以前に決まり事を守ることは当たり前のこと、特に医療従事者ならね。
自分の仕事場で人が足りてなかったらマニュアルやルールを守らなくていいってことにはならないだろうに。
誰にもミスはあるとは思うけれど、ルールや使用方法を守れないということは、大きな医療事故につながり人の命を奪う可能性もあるから怖い。また、最近ワクチンの管理ミスで無駄にしている自治体がちょくちょくあると言う事は、今回の福岡の大牟田病院はミスを認めて謝罪したけど、他のところでミスをしたのに隠蔽しているところがないか心配。
人の体に接種するんだからね。
ファイザーのワクチンの希釈や管理。。。本当に大丈夫だろうか。。。
2人で作業する、チェックリストを作って2人で確認しながらやるとか社会人ならそれ位やって欲しいものだ。
今回病院で2人で確認する事を1人でしてしまったという事実は甘いとしか言えない出来事ですね。きっとこの病院はFAX送付する時もそばに確認者をおかないでしょう。
全国でミスが散見されてますね
これは数量を管理してキッチリ報告してるから明るみに出ているのでしょう
誰でもミスはするとは思うけど、明るみに出ない医療ミスもかなりあるんだろうなと感じた。
再発防止として、冷蔵庫から出す員数を小さくして下さい。
もし、しまい忘れが起きても、被害を少なくする事を、即時実行しないと。
単純なミスほど、再発防止は結構難しい。気を使えば済むようなケースでも、実態よっては繰り返し同じ様なミスが繰り返されるケースもあります。
QCで散々やったが、人間が気を使ってミスを防ぐより、装置などメカニズム的にミスが発生しないようにしないと治まらないことがあり、そこの答えに至るまで「こんな事なのに・・・」と思うことに、膨大な時間を費やすケースもある。
剤前線の現場は、さぞ、大変なことだろう
問題が発生しなければ規約やルールなど、どうでもよいのが日本人
二人で出すなんていうのは、管理者が責任追及されたときのためにあるルールで、実際に「ワクチン取りに行くのでもう一人来て下さい」と言っても、おおかた「一人で行ってきて」ということになりがち
特に、若い奴がそんなこと言えば「柔軟性がない」「臨機応変にやれ」と言われるのがおち。自分も社会人1年目に、管理規定道理にやろうとして職場で陰口をたたかれていたことがある。親切な年長者が、私の身を案じて教えてくれた最近、よく見かける光景は、次から次へと仕事をつくりながら
「早く帰れ」
「年休消化しろ」
と言って帰る上司
もちろん、仕事に不備があれば、社会人としての自覚を問われる
多量の廃棄は、ワクチンが足りていない今の状況においては痛手だとは思うけど、こんな単純なミスを犯してしまう程に現場が大変な状態なのかもしれないし…
批判するのは簡単なことだけど、今はまずは医療従事者の方々のご苦労の方を考えるべきかと思うけど。
忙しいのは分かるけど、しまい忘れなんて確認してれば防げる初歩的なミスでしょ、出てくるミスが本当凡ミスばかり、基本に立ち返って作業にあたってもらいたい。
大体の凡ミスは複数人でのダブルチェックが有効ですね。
ただ、起こってしまったことは戻せないので後悔ではなく反省をして次に繋げましょう。
確認してれば防げる初歩的なミスだなんて考え方してたらミスはなくならない。
絶対確認し忘れないようにしろなんて無理なんだから。今回問題なのは確認しなかったこと自体ではなく、確認し忘れるから2人でするようにと決められていた作業を1人で行ったこと。
それはミスではなく怠慢。
これは作業者の問題ではない。
マニュアルに従った仕事したことある人なら誰でも分かるが、これは大牟田病院の責任です。だから、大牟田病院が謝罪しているんですよ。
取り出すには二人の署名が必要であり、主事はどちらで、どちらが補佐につくか、まず温度ロガーを確認、取り出したら開始時刻を記入…、この程度のレベルは誰でも思いつく。それさえ整備しなかった病院に問題がある。
凡ミスを生むのは、これまでSOPを作った経験もない医師がマニュアルを作っているから。何度でも起こるよ。いい加減、気づけばいいんだけど。
ミスがある、人は増えないけど確認は増えると仕事量が増える
仕事量が増えても人は増えない
人間は必ずミスを犯す。基本に立ち返ってというのは、要するに精神論。確認すれば防げるミスとか言っているうちは、こういった事故は無くならない。
2人でチェックすることをダブルチェックと誤って理解している人が多いですが、ダブルチェックの本来の意味は、チェック項目を一つではなく複数にするということです。
例えば、在庫数だけで管理していると間違う場合に、廃棄数も管理して在庫数と突き合わせるなどの、手段を変えてチェックすることをダブルチェックといいます。
今回は2人で作業する体制などでお茶を濁すから、この手のミスが起きたのであり、当該医療関係者の無知と不真面目、無責任による人災ですね。
これだけ頻繁にワクチン廃棄の事故が起こっているんだから、うっかりからくる医療ミスってこちらが思う以上に多いのかも。
誰しもミスはあるとはいえ仕事に対して緊張感は持っていてほしい。
作業者の心掛けに原因を求めるスタイルはもういい加減卒業すべき。1人で作業にあたれてしまうような運用体制だったことを見直す必要がある。
建設現場でも予定外作業、特にそれが複数人作業の予定が単独作業になったりするとミスはよく起こりますし、事故、最悪死者が出る事がありますからね。
2人でやるべき作業を1人でやってるのは怠慢ではなく、人員配置とスケジュールに余裕がない可能性が大きい。
現場の過酷な労働条件が原因なのか、単に現場の怠慢が原因なのかで、処罰の対象が変わってくると思います。
前者であれば、現場墓労働条件を見直さないと重大なミスが今後も続くこととなります。
なんかルール作らないといけないから「2人で作業」と決めたけど、現実の現場は2人でやってる時間がないほどバタバタしていたのが、前の職場だったので、あまり笑えない話ではあります。
日本の企業あるある、の話ですよ。
こういうニュースが表に出てくることはむしろいい傾向。こっそり廃棄したり、数あわせで黙って接種してしまわないようにしなければ問題ない。
今まででも何回か耳にしたが、(表面化することが)少なかったりするとむしろ隠ぺいしようとするだろう。
理由はあると思うがマニュアルが形骸化してしまったらそれこそ東海村の臨界事故のようになってしまう。もっとも破った人間が被曝することはないし進退をかけた責任にも問われないので忙しいから1人でやればいい程度の考えでマニュアルを軽視している。
もし致死性のウイルス特効薬だったら今頃大騒ぎだろう。
コロナワクチンだけでこれだけのミスがあると言う事は
一般業務に置いては病院のミスと言うのはかなりの確率で
あるように想像できる。
マニュアル上は2人で確認することになっているが、人員不足でまわらなくて実際には1人でやるというようなこと、あるよね。マンパワーが足りていなかった可能性はある。
神戸市、神奈川県、岐阜、千葉、和歌山、福岡と
人為的ミスによるワクチン破棄に至るケースが多い。責任を持って管理を徹底して欲しい。
何度かこの手のニュース出てくるけど、ワクチンは十分にあっても人が足らなさそうな気はする。
今は接種率増やすための過渡期だからしばらくはこういうニュースが出てくる状況は続きそう。
単純なタイプミスなのだとは思いますが、「現場墓労働条件」って、すごい過酷…
医療従事者の墓場感!
残念な事とは思うし
しっかり!とは思うけど
処罰ってなに?
繰り返さないように現場で士気あげればいいことじゃん
正直にオープンにしてるんだからさ
処罰処罰って騒ぐと隠蔽するか…ってなるんじゃない?
諸外国では、ウィルスとの戦いは戦争と同じ。そして戦争は兵站がなければ勝てない。ワクチンとはつまりウィルスとの戦争における兵站。
優先順位とかやめて、打ちたい希望者は誰彼構わず病院の出入り口に並ばせて順番に打っていけばいい。老若男女問わずにだ。え?不便で効率が悪いって?兵站を無駄にするよりはるかにマシ。これだから戦争したことない国は…。
ワクチン破棄のニュース多くないですか?ほとんどの原因がイージーミスですよね。冷凍庫の電源が入ってなかった、予定以上の数を冷凍庫から出してしまって駄目になった等今回はしまい忘れですか…医療ミスと同じなのでは?
もうね、日本全体そういうふうに劣化してるんですよ。
医療もそう。
おごり高ぶって日本はすごい、素晴らしいと思い込んでいると、
とんでもないことになっていることに後で気づく。
そろそろみんな日本は立て直さなければいけない状態にあると
気づかないと。
知り合いの医師から聞いた話ですが、故意に引き起こされたような事例もあり、現場では様々な可能性を考えてかなり管理に気を配るようになった、とのことです…。
世の中過激な人が居ますので……。
日々、感染者数も増えたし医療は逼迫していて人手不足だからな。本来二人でする所とのことだし…多忙だったから一人でやらなければならなかったのかもね。起こしてしまったミスを攻めても仕方ないな。相当叱られただろうな、、、
誤魔化さずに真面目に申告してくれるだけいいです。
>ワクチン破棄のニュース多くないですか?メディアの報道の印象に流されてないですか?
以前、福知山の脱線事故が起こった際、その後しばらくは日本全国で、電車の停車位置がホームから何mズレたみたいな報道が溢れたもんだよ。でもしばらくしたらパッタリなくなった。それは別に停車ミスがなくなった訳ではなく、単純に報道されなくなったから。
人間だもの。ミスなんて幾らでもするわ。それを報道で取り上げるか取り上げないかで印象は大きく変わる。これだけ日本中でやった事ない事を新たにやり始めればそりゃミスも多々生じるだろう。誰だって失敗する。大事なのは失敗から学ぶこと。
基本動作や確認とかしてなかったのもあるのかな。
2人でしないといけないのに何故1人ですることになったのか?
新型コロナのワクチンだから話題に取り上げられてるけど、話題になってないだけで、凡ミスでワクチン廃棄はこれまでも日常茶飯事だったのでは?と思ってしまうわ。
出し入れするだけならアルバイトでも良くないですかね?
もう冷蔵庫専用の人をつけといたらどうでしょう。
若い方にもワクチン勧める行動を、高齢者も、あれ、今日、昨日だったのという、あと、行きたくないなとか、電話入れること自体、面倒な年寄りいて、
管理、いえいえミスでないでしょ。どんだけ、判断薄れてるの? 結構な数値です。ワクチン、税金、使われてること、お忘れなく。
回数分じゃなくていくら血税を無駄にしたか書かないとわからないよ。
謝れば弁償しなくていいんだね、税金だもの
人間は、間違いを犯す、しかし確認をとる事によって回避出来る。このような貴重なワクチンの場合は、特に、2度3度確認して頂きたいですね。