使用済み注射針、別の人に　五條市コロナワクチン接種→こればかりは忙しいでは言い訳にならない

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「使用済み注射針、別の人に」これはやってはいけないことの基礎の基礎でしょう。

この件に限らず、最近信じられない基礎的なミスが発生するのは、どうも「無理を強いられている」からではないか、と思っています。

仕事量に対して人材不足とか時間不足で現場がパンパンで。

うっかりミスが発生するのは頭や心に余裕がない時が多いです。素人や未熟者なら簡単にそうなりますが、素人でなくても余裕がなくなるとそうなります。

本件も、ひょっとしたらそうなのかな…。

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針の使いまわしなんていう、最もあり得ないミスが起こるのは、何が原因なのか？

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やはり少し落ち着いたら打つかな。こんなドタバタした状態で打つのは怖いし、副作用もまだよくわからんし。

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流石にこれはケアレスミスの範疇からは逸脱してるけどなぁ注射の一連の流れで、廃棄するのは当たり前で
医師でも看護師でもこれを間違える人ってのは聞いたことないレベル

ワクチンと生理食塩水の混合用に使用していた
使用済・使用前瓶が混在した事で、ワクチンのないただの生理食塩水を
注射してしまった人がいる、と言う別のニュースは
まだ日常的にないオペレーションで起きたミスと見る事も出来るけれど
使用済み注射針の再使用は本当にあり得ないクラスの出来事だと思うなぁ…

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私が小学生の頃、学校でやる日本脳炎などの集団予防接種は当たり前のように注射器が使い回しされていました。つまり、前の人に使った注射器をそのまま私に使うのです。今から思うと、信じられないことですが。

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うっかりミスも起こらないように２重３重のミス防止体勢を作らないと。
もし自分が使い回しで打たれた側だったら、こんなコメントは出来ないだろう

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通常の業務であればこんなことは起こらないでしょうがクリニックではなく突貫の会場という事で
使用済みと未使用品が分かりにくくなるような
置き方、配置の仕方があったのかもしれない

ただ、このミスがちゃんと表ざたになったという事は
ミスを隠蔽せず、今後の改善を行うという事に繋がるので
とても大事な事だと思います

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肝炎、HIV抗体、ヤバい感染症の抗原検査しないといけませんね。
それも即、何ヶ月後ごとに。
1年位かかります。
以前、子供がインフルエンザの予防接種で近所の医者に中身の入っていない注射器で接種されました。
中身が入っていない理由は2つあります。ワクチンを入れ忘れたのか、前の人の使い終わった注射器なのか。
何ヶ月もかけて採血し肝炎やHIVなど検査しました。結果的に感染してなかったけどこのヤブ医者消えろと思いました。

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どんな状況であってもミスが発生しないような仕組みを整える方が重要だと思います。余裕がないとミスは発生しやすくなるけれども、ミスをした人たちが皆、余裕がなかったからとは限りません。

「慣れ」も怖いところで、流れ作業だと考え事をしながらすることだって出てくるでしょうから。

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これはミスの中でももっともやってはいけないミスでしょう、上の方でミスが起こらないようなシステムを構築しなければならない現場の人に責任をなすりつけてはいけない。

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これは やってはいけないミスです。
私は、小学校の頃の予防接種が、原因でB型肝炎を罹患し、その後の人生を大きく狂わされました。今では、肝臓の繊維化も進み、肝硬変の一歩手前です。
人の人生も左右するミス、原因を究明し、絶対に起きないように再発防止に取りくんでほしいです。
ミスでは、片付けられない問題です。

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こう言うのが怖い。肝炎とか二次被害が起きた時には時すでに遅し。
なんでこんなミスが起きるのかをもう一度確認して、担当者を責めるのでは無く余裕を持って接種できるように国や行政、医療機関が体制を整えるべきだ。
オリンピックと票取りのためにアホみたいな目標立てるからこうなる。
もっと早くワクチンに取り組んでいればよいだけだったのだ！！

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ゆっくりでなくても
慎重は必要。人はミスをおかす。絶対ミスしない人はいない。だからミスのおきないシステムが必要。

現場のことは無知だが
このレベルなら 医療従事者じゃなくても
使用済みの針と未使用針の管理サポートぐらいできるだろう。
こんなことが起きるとは現場は相当混乱しているのだろうか。

2 – 2
これは担当医者が責められる案件です。
これを、擁護するのは自分が当事者では無いからです。
如何に忙しくても基本以前の問題です。
過去のワクチンに因る国賠訴訟の殆どは注射器の使い回しです。
身内にその様な人が居ないと好き勝手言いますよね。

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政府のせいって
針は使い回ししないように気を付けましょう
と政府が呼び掛けないといけないのか
いくら急だ圧力と言っても１日の接種数は決まってるし
急いだところでその日の接種完了が終わるの早まるだけだし
言われなくてもやっちゃいけないミスやん

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小学校の時の予防接種が、注射針の使いまわし。
1本の注射針で5人ぐらい打っていたな。
当時はそれが常識だったんだろうけど。

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余裕があるないとか説明あったか？そういう話ではないよ。

使用済みと未使用の針の管理の問題。

例えば集団で行われる健康診断の採血。
問題起きてますか？という話。

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昨秋、ワクチンの話が出ていた頃には「五輪のために急いでいるんだろう」
と批判し、
今回は今回で「五輪のために急いでいるんだろう」と、
何をやっても五輪に絡めて批判。「医療崩壊を防ぐために」とは考えられないのか。

〇〇の一つ覚えのようですな。(笑)

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いや、担当医師の基本的な部分でのミスだから。
何でも国や行政の責任にすれば良いってものではない。現場に配慮して年単位のペースで進めたとしても、コメ主のような人間は満足しないだろうが。
そういった無責任な発言が、現場を追い詰めているんだよ。

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＞オリンピックと票取りのためにアホみたいな目標立てるからこうなる。急がせず、できる範囲でじっくりやればいいの？
そうすると接種終わるのは2年後とかになりそうだが。

企業なんかとっくにアホみたいな目標で動いてるけどね。
キヤノン、リコー、富士フイルムなんて、在宅勤務のおかげでオフィスプリンターの需要が下がって、構造改革に邁進してるらしいけどね。
もともとペーパーレスが進み、オフィスプリンターの需要が下がってたけど10年後の減少が、いきなりコロナでやってきたからひたすら効率化を目指してるとのこと。

民間が取り組んでる目標なんて、国や自治体の目標よりきついぞ。
民間は生き残りがかかってるから。

2 – 9
これも現場丸投げ、各自治体任せなんでしょうけど
危険予知のマニュアルはどこも同じ。厚労省や政府が国を挙げて何度も何度も具体的な危機回避の手法を、報道でアナウンスすべきなんです。
掻き集めなんだから、現場に丸投げしちゃダメ！！

面倒でも厚労省か自治体医師会から、監督官でも毎回派遣して、細かい指導を出さなきゃ仕方ないんですよ。

2 – 10
＞もっと早くワクチンに取り組んでいればよいだけだったのだ！！国民がワクチンに否定的だったからですよね。
マスコミもネットもワクチンの検証不足や副作用に懐疑的で、政治家が先に打てとか自分は打ちたくないとかという風潮でしたよね。
その状況で国民全員接種に政府が動いたら政権叩きが加速してたのは確実でした。

イギリスなどワクチン接種率が高い国は国全体でワクチン接種に取り組んだからこそ。ワクチンが承認される前から国民もメーカーの治験に協力したからこそ、メーカーもワクチン供給に協力する。
治験協力に否定的だった日本ですから供給が遅れるのも当たり前ですし。

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これもあり得ないミス。
いくら焦ったからといって絶対してはいけないミス。
これだけ使い回しの針で肝炎が蔓延した経緯を少しも判っていない。
接種した医師のミスというよりはその注射器が医師の手元に置かれた
事実が重要。
同じ人間に2回接種とか防ごうと思えば確実に防げる事である。
きちんと動線を考えていないお粗末さ！
この方には最低限少なくとも半年以内に無料でB型、C型肝炎抗体、抗
原検査して下さい。
他にも怖い感染症（AIDS,HLV,・・・・）もありますがね。
数年以内に発症したら国を訴えて下さい。
判りましたか！河野さん、田村さん、菅さん。

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兵庫県の急性期病院の医療関係者です。「接種した医師のミスというより…」について、まだ情報が出ていませんが、接種実施者は医師とは限りません。看護師も接種実施できますので。医師と明記するのはいかがなものかと。

おっしゃる通り接種実施者ではなくて、そこまで使用済の針が運ばれてくる経緯が重要ですね。

くだらないことで失礼しました。

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なんでこんなのが上位に来てるんだろう。文末の一文とか思考回路がよく分からない。

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コメント見てると…
ほんとに知らないで好き勝手言ってるなーって感じ多分みんな自分の専門分野でこのレベルのこと言われたらブチ切れると思う。

そう。起こり得ないミスなの。それが起こる体制が問題なの。
使い回しの針で感染症に罹患してしまうのは事実にしろ、肝炎蔓延はそもそも廃棄の概念がなかった頃の集団接種だし、
危険性を分かってない医療従事者がいるわけないだろーが。

ここの医療従事者以外の人が知ってることなんて本人たちは当然知ってるし気をつけてるの。
何様のつもりで上から物言ってんだ

3 – 4
あってはならない初歩的なミスだとは思うけど、医療に関わらず重大な事故って基本的・初歩的なあり得ないようなミスを人間のエラーによって犯すことから発生する訳で。

この事象を発生させた人を責めるだけ、あり得ないなどと他人事で終わらせるだけだと何にもなりませんよね。本人だってあり得ないと思っているはずです。

人間はエラーを起こす生き物なので、エラーを起こしても絶対に大丈夫なシステムを作るか、被害者に補償する制度を作るか、どちらかしかないんですけどね。500万回試行されている作業な訳で、ラベルを貼るとか廃棄用の箱を用意するとかそんな生半可なレベルの対策では防げません。
例を挙げれば、稼働していてれば絶対に事故を防いでくれるシステムがあるのに、わざわざシステムの電源を切って事故を起こす人だっている。人間と言うのはそういう生き物です。

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流れ作業だから瓶から注射器に吸い取ったのを並べておいて打ったら捨てる方式が打った注射器をまた置いたのでしょう。

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医療の基本の基なのに、なぜ政治家のせいにするのだろうか。
単純に廃棄するものは都度廃棄する、患者を確認する、そんなこと当たり前の話だろうに。
現場には、対応と対策はきっちりやってほしいですが、必要以上に委縮することなく今後の接種で同じミスをしないようにして頂ければと思いますね。

3 – 7
スピードと正確性のトレードオフ（spoeed-accuracy trade-off）は，生物に共通する普遍的な認知に関する現象です。「早くワクチン打て」「日本は遅い」という人達が大勢いるせいで必然的に起こるミス。責任ある立場になったことない人が「これは絶対にあってはいけないミス」とかやったこともないのに「防げるミス」と言って責めるコメ主みたいな人がいると，ますますこういうことが起こるやろうな。

好き勝手に文句言うより，こういうことも含めてワクチンを打つリスクを自分で計算して接種するかどうかの判断をしろ。

3 – 8
皆さん書いてるとおり、あってはならないミスだけど、医療崩壊している中、民間医療とかも隙間をみてワクチン接種してる中で、かなり逼迫状態。ただの粗探しにしか聞こえない。
身内がもしそれに合ったら怖いが、一概にその医師とか1人だけを責めれる体制じゃない。

国を訴えたり、直接大臣とかにメッセージなら、ヤフコメなんかに投稿せず、直接しなさい。でないと、ただの愚痴になる。

3 – 9
なるべく減らす努力は必要だが、毎年３～４００件の医療事故は発生している。言いたくはないが、人間が行っている事なので、あなたが失敗をしたことがないように、１００％無事故とはいかないということを理解した方がよい。

3 – 10
起きたものは仕方ない
責任は誰だ！ペナルティは何だ！実名晒せ！
とかではなく、今後同じような起きないよう体制を立て直して欲しい

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こればかりは忙しいでは言い訳にならない日本では車は左側通行が絶対だというように医療では絶対守らないといけないこと

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普通に考えて打った針は即破棄だよね？
打った後どこに置いてたわけ？
同じ人が打ったのかそれとも別の人が打ったのか知らないけど、こんなしてはいけないミスをする人がワクチン打ってるとか怖すぎる。

4 – 2
>tesg*****
>本当に疲れ切った上にミスしてしまった医療従事者が責任取ってって言えなくない？そもそも被害者には何の落ち度もない。
ミスをされた被害者にしたらその医療従事者に全ての責任がある。
疲れたかどうかは関係ない。
仮にもし疲れさせた事が政府に原因があるんなら、ミスった医療従事者が政府と喧嘩すりゃいい事。
被害者にはそれこそ関係がない。

4 – 3
なんでそんな事が起こるのだろう。
医師の傍で補佐をする人は看護師？？手順があるはずだよね。生理食塩水を注射とかもあったけど。現場の混乱とか言い訳にならないと思う。
歯科医師とか薬剤師とかいろんな案が出ているけれどとても心配になる。

4 – 4
疲労、睡眠不足、プレッシャーで、飲酒状態と同じくらいの脳になる
なので個人に対しては同情することもある。どちらかと言うとヒューマンエラーを防ぐために二重チェックとかそういう機能を入れていない組織や、管理者の方が責任は大きいと思います

4 – 5
医療従事者が大変な負担を強いられていることは承知していますが、さすがにあってはならないミスだと思う。
自分や家族がうっかり殺されてしまったとして、疲れていたのだから仕方ない。システムが悪いで納得できますか？

4 – 6
どんなに忙しくても…なんだろうけど、もうそれが成り立たない状況なんだとしたら、その仕事を辞めたいと思う人を止める事は出来ない。要するに崩壊するってこういう事態が多発する事も含むと思う。

4 – 7
日頃やらない人がやってるからミスが起こる
薬剤師がシリンジにワクチンを入れる、日頃そんな事はしない
日頃、アンプルをきったりするのは看護師会場では医者が注射する、病院では看護師がする

看護師は誘導する、これはあるだろうけど

看護師が注射して、医者が誘導となると医者の威厳の
問題なのかそういう忖度をするから事故る

4 – 8
おそらく、同じことの連続状態で破棄せずそのまま持ったままになってしまった注射器を次の人に…という線が最も考えられる可能性かと…
疲労状態で同じことの繰り返しならばあってはいけないが、あり得なくもないかと

4 – 9
コロナに限らず医療ミスは起きているわけで
なぜ起きたか原因を究明するのが大事で
コロナだけ特別で絶対許されないではなく、
いつも通り対処すれば良いと思う。

4 – 10
注射器ってまず中のシリンジが先にある状態でワクチンを吸い上げる時にシリンジを上まで上げて患者にゆっくりワクチンを打つ時にまた元の位置まで押し込むって動作と思うけど、今回どこまでしてしまったのでしょうか？ワクチンも打ってしまったのでしょうか？

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情状酌量的に見て、医療現場の疲労がたたったという見方があるかもしれないが、
これは絶対にあってはならない初歩的なミスとしか言いようがない。

もし、別の感染症に罹患したら医療過誤と言われても仕方ない。
誤って使用された方の無事を願います