京都大医学部付属病院（京都市左京区）は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

京大病院によると、患者は成人男性。造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、急性腎不全となるリスクがあった。

入院患者の場合は腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として外来患者向けの炭酸水素ナトリウムを用いたという。

さらに、本来は濃度1・26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4％の製剤を誤投与してしまったという。

患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、

「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。

止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

死因は出血性ショックによる多臓器不全だった。病院は、患者の年齢、医療事故の発生時期について、遺族の強い希望で明らかにできないとしている。

宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。

関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。

引用元: https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci

ネットの反応

1.
カルピスでも薄めるぞこら
2.
ミスだらけの殺人病院。殺人罪で一斉逮捕すべき。
3.
2018年セレン注射事故
4.
60数年前の話だが、ある婦人科で手術をした後、別の公立病院で再手術を受けたとき、腸の中から婦人科の名前の入った腐敗したガーゼが出てきた。公立病院の執刀医は、婦人科の医師の後輩で、先輩の名誉のため、公にしなかった。

弟は、その婦人科の医師の息子と同級生で、何も知らず仲良く遊んでいた。事情を話して、仲良くしないように仕向けたかったが、父と隠し通すことにした。いろいろ思い出すと、気がフレそうになる。まもなく亡くなった母の享年を遥かに超えた自分をいつも詫びている。

5.
殺人病院としか言いようがない
6.
濃度を誤ったとの記載ながら、要は品名の異なるものとの取り違えなので。
比較的シンプルなミスになりますね。
7.
言えてて草
8.
業務上過失致死だね
忙しいのは分かるが人の命を扱う人間にミスは許されないね
9.
いまだかつて一度もミスしたことが無い人はいない。
10.
名前だけで患者は病院を選んだらいけない典型ですね。病院側におごりや、慣れがあったんでしょう。病気を治す病院でこんなことで亡くなるなんて、患者家族はたまったものじゃないですね。
11.
そもそも薬剤師って何のためにいるの？
12.
某病院で注射量を間違えられた事がありますが、その事実を伝えるまでのバタバタ感はすごかったです、騒然となって小さい声で量がどうのこうのと…私の事か？聞こえてるで？と思ってたら、

色々なスタッフが集合してきて自分の名前が呼ばれ個室に通されたら壁一面にスーツだの手術着だの来た人がいっぱい！私死ぬんか？死ぬんか！！と泣きそうになったら、注射する量を間違えて半分しかしなかったってだけの話だった

担当医が痛い思いをもう一度してもらうことになるけどって説明してる間、スーツの男の人がジ―――っと人顔を観察してるのも怖かった

こんな大した事ないことでこんなに大げさになるんか？ってその時は思ってたけど、これが逆に倍の量を注射とかになったら…死んでたかもしれんよな

13.
超優秀な先生が集まっていても、こんな事故が起こるんですね。
殺人にも等しいです。
何を信じれば良いのでしょう？

人の命を奪ったなら、施術を行った医師や看護師は、死んでお詫びか一生生活支援でしょう。
医療関係者は、決死の覚悟で勤務してほしいです。
犠牲者のご冥福をお祈りいたします。

14.
「再発防止に努める」って言う前に再発防止して欲しいよね。
15.
本当にプロ？

素人目にも、あまりに初歩的な気がした。

16.
アレルギーがあってもなくても一旦止めるでしょ
何やってんだか
17.
隠そうとされると余計に不信になる。
細心の注意を持ってしてなお、起きてしまったなら、速やかに開示して最大限にでき得る対処をしてほしい。そのほうが信用できる。
18.
またですか？
19.
ラーメン屋がラーメンのスープのタレの濃度を間違えるのとは訳が違う。

何人もおって命預かっとんのに何しとんじゃい！

20.
一度のミスでも人の命を奪いかねない。
怖すぎて自分は医療関係の仕事は絶対無理だな…
21.
病院は恐ろしいところでもあるな・・　ミスが患者の死に直結する。
22.
京大病院でこれやったらどこの病院を信じたらええんねん！アベ独裁政権下、組織がいかに劣化してるかの見本やな！
23.
京大病院は以前も薬剤の濃度を誤って投与して死亡させていなかったか。
大学病院における白い巨塔の崩壊、ドクターXの世界はあまりにリアル。
24.
造影剤のアナフィラキシーショックではないのか？
炭酸水素Naは、劇薬指定されるほどの薬剤ではない。
25.
鉄道社員の指差運動を医師にもさせようじゃないですか。
この薬で良し、この量で良し、この患者で良し、ここまでしなければいつまでたっても殺される患者が減らないのでは。
26.
人間ミスはするものだけど、正直ドクター向いてない
27.
京大病院だから安心だと常日頃からずーっとそう思って信じて通院している人がほとんどだと思う

そんな京大のブランド力の凄さなのであるから、先生達は今一度治療における初歩的なミスを、誰にでもあり得る事として受け止めてほしい。亡くなられた患者さんはお気の毒としか言いようがないけど、最終的に補償問題で片付けられてしまうと思うけど、命の重みを京大病院の先生達は考え直して欲しいですね。

28.
大学病院だろうが、実態は酷いものだ。早く処置したくて、手順やマニュアルを無視する傾向が強い。

医療現場は全く信用出来ない。

29.
ミスにミスを重ねるとは・・。
でも、ミスが明らかになっただけいい方なのかもしれない。

急変したと言われれば素人にはわからないし。

30.
訴えた症状は造影剤によるアナフィラキシーに似てるけど。
抗凝固剤飲んでいたのを知ったのが遅かったとか、造影前に抗凝固剤や糖尿の薬飲んでないか諸々、アナムネ取らないの？　　糖尿の薬によっては造影前に休薬しないと検査できないよね。

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